léčení
komplexních zlomenin pánve u dětí
Pleva Leopold, Ječmínek Vladimír, *Vronský Rudolf
Traumatologické centrum FNsP
Ostrava, *Centrální příjem FNsP Ostrava
souhrn
Autoři ve svém sdělení uvádějí vlastní zkušenosti s ošetřováním komplexního poranění pánve u dětí s polytraumaty a zdůvodňují nutnost včasné stabilizace pánevních zlomenin zevní fixací při pokračujícím krvácení do oblasti malé pánve a retroperitonea. Poté používají metody damage control surgery včetně selektivní embolizace. V klinickém souboru pacientů ošetřených v letech 2000–2004 hodnotí výsledky této léčby.
Klíčová
slova: komplexní poranění pánve, pánevní
kompartment syndrom, polytrauma u dětí.
Úvod
S narůstajícím počtem vysokoenergetických úrazů dochází i u dětí k nárůstu počtu komplexních poranění pánve, kde kromě zlomenin pánevního kruhu jsou poraněny cévy, nervy, měkké tkáně a pánevní orgány intra i retroperitoneální. Nejzávažnější komplikací těchto poranění jsou rozsáhlá krvácení nejčastěji z poraněného skeletu a presakrálních a paravesikálních cévních plexů, které bezprostředně mohou poraněné dítě ohrozit na životě hemoragicko-traumatickým šokem. K diagnostickým metodám, kromě rtg snímku pánve, proto přibývá sonografie, CT a angio CT. Základem léčby při nestabilních zlomeninách pánve je stabilizace pánevního skeletu, kterou v urgentní fázi zajišťujeme aplikací pánevní svorky s následným naložením zevního fixátoru [1, 2, 3]. Při pokračujícím krvácení provádíme urgentní AG s chirurgickým ošetřením poraněných tepen nebo jejich selektivní embolizaci. Při rozsáhlých devastujících poraněních pak neváháme provést tamponádu pánve event. s oboustrannou ligaturou a. iliaca interna [4, 5]..
Klinický
soubor
V letech 2000–2004 bylo na Traumacentru FNsP v Ostravě ošetřeno 98 polytrau-matizovaných dětí, kdy v 15 případech bylo součástí polytraumatu poranění pánve. Většinou se jednalo o stabilní typy zlomenin pánevního kruhu, pouze ve dvou případech se jednalo o zlomeniny komplexní, z nichž pouze u 13leté dívky jsme byli nuceni urgentně aplikovat zevní fixátor na pánev pro pokračující extraperitoneální krvácení do pánve (obr. 1, 2). Po aplikaci zevního fixátoru krvácení nepokračovalo a zevní fixátor byl po 6 týdnech odstraněn. Dívka měla současně otevřenou zlomeninu levého bérce, která byla řešena zevní fixací kruhového typu a poranění CNS. Po odstranění zevního fixátoru byla propuštěna do domácí péče.
Obr. č.1, 2
Obr. č. 3, 4
Diskuze
Jednou z dalších velmi závažných komplikací poranění pánve je vznik pánevního kompartment syndromu, jehož incidence se uvádí od 3–5 %. Nejčastěji vzniká na základě zvýšení intrapelvického tlaku při retroperitoneálním nebo intraabdominálním krvácení. Pánevní kompartment syndrom rozdělujeme do III. typů, z nichž nejzávažnější je typ smíšený, sdružený s abdominálním kompartment syndromem, který postupně vzniká s narůstajícím retroperitoneálním hematomem a který má za následek zvýšení intraabdominálního tlaku a projevuje se příznaky abdominálního KS s nepříznivými účinky na systém kardiovakulární, plicní a hlavně renální s následnou oligurií [1, 6, 7, 8]. Vývoj narůstajícího IAP sledujeme měřením intracystického tlaku a při jeho zvýšení nad 30–40 mm Hg provádíme dekompresní laparotomii [9]. U sdružených poranění pánve a dutiny břišní se v posledních letech snažíme využívat metod damage control (stage laparotomy) s dočasným uzávěrem dutiny břišní lapa-rostomií pomocí plastikové fólie nebo Ethizipu a stabilizací komplexní zlomeniny pánve zevním fixátorem (obr. 3, 4).
ZÁVĚR
Komplexní poranění pánve může být i u dětí život ohrožujícím poraněním, které vyžaduje urgentní chirurgickou léčbu k zástavě krvácení včetně tamponády, selektivní embolizace a stabilizace pánve zevními fixátory.
LITERATURA
1.
JOHNSON, K. D., CADAMBI, A., SEIBERT, B. Incidence of adult respiratory
distress syndrome in patients with multiple musculoskeletal injuries:
effect of early stabilization of fractures. J Trauma. 25, 1985, 5,
375–384.
2.
PAPE, H. C., STALP, M., DUHLWEID, M. Optimal duration of primary surgery
with regards to a „border-line situation in polytrauma patients.
Arbeitsgemein-schaft „Polytrauma“ der Deutschen Gesellschaft für
Unfallchirurgie. Unfallchirurg. 102, 1999, 11, 861–869.
3.
PLEVA, L., JEČMÍNEK, VL., POSOLDA, T., SKOTNICOVÁ, S. Léčení
zlomenin pánve zevní fixací u polytraumat.
Zp úraz chir. 1, 1993, 2, s. 4–13.
4.
MICHEK, J., PLEVA, L., WENDSCHE, P. Poranění orgánů dutiny břišní
a retroperitonea. Ostrava: Cicero,
2001. 134 s.
5.
PAPE, H.C., GIANNOUDIS, P., KRETTEK, C. The timing of fracture treatment in polytrauma patients,
relevance of damage control orthopedic surgery. Am J Surg. 183,
2002, 6, 622–629.
6.
KELLAM, J.F. Damage control orthopedic surgery. AO Dialoge. 16,
2003, 2, 25–26.
7.
PLEVA, L., KLUS, I. Metody damage control úrazové chirurgie u
polytraumat. Úraz chir. 12, 2004, 2, s. 1-5.
8.
PLEVA, L., PRUSENOVSKÝ, P., KOPÁČEK, I. Abdominální kompartment
syndrom u dětských polytrau-mat. Úraz chir. 11, 2003, 4, s. 5-8.
9.
Pleva, L.: Zevní
fixace v traumatologii. 1. vyd. Ostrava: Cicero 1992, 175 s.
10.
BOSSE, M.J., KELLAM, J.F. Orthopedic Management Decisions in the
Multiple Trauma Patient. In: Skeletal Trauma. 3rd ed. Browner, B. D.
Jupiter, J., Levine, A., et al. Philadepphia, 2003. 133–146.
11.
CHMELOVÁ, J., PLEVA, L. Perkutánní fixace zlomenin pánve pod CT
kontrolou. Čes Radiol. 56, 2002, 1, s. 16–20.
12.
PLEVA, L., ROZUM, K., JEČMÍNEK, VL., PRUSENOVSKÝ, P. Zevní fixátor
na acetabulum. Úraz chir. 8, 2000, 2, s. 1–10.
13.
PLEVA, L., PRUSENOVSKÝ, P., KOPÁČEK, I. Abdominal compartment
syndrome in children´s polytrauma. Rocznik Dzieciecej Chirurgii
Urazowej. XXXI, 2003, 7, 31–33.
14.
TOMASZEWSKI, R., BIJATA, W. STARZAK, P., BOHOSIEWICZ, J. Two-stage
treatment of an unstable fracture of the pelvic ring in a 4-year-old
child. Rocznik Dzieciecej Chirurgii Urazowej. XXXII, 2004, 8,
123–128.
Doc.
MUDr. Leopold Pleva, CSc.
Traumacentrum
FNsP Ostrava