Akútna pankreatitída po PoŽiTÍ alkoholu a tupom poranení brucha 

J. Krajničák, R. Vateha, J. Marčišin, R. Stadtherr, I. Leško

Chirurgické oddelenie NSP arm. Gen. L. Svobodu, Svidník. Primár: MUDr. Jozef Krajničák, CSc.

Abstrakt

Nepresná anamnéza od pacienta, ktorý si nepamätá na okolnosti úrazu alebo úmyselne zamlčuje skutočný priebeh vzniku ochorenia môže spôsobiť ťažkosti lekárom pri diferenciálno-diganostickej úvahe a indikácii spôsobu liečenia. Kombinácia poranenia brušných orgánov, alkohol a rozvoj pankreatitidy nie je častá a sama o sebe už môže robiť diagnostické problémy. Rozborom diagnostického a liečebného priebehu 18 roč.pacienta poukazujú na diagnostické úskalia a indikáciu zodpovedajúceho chirurgického liečenia. Pooperačný priebeh bez komplikácii je šťastným koncom včasnej chirurgickej a  konzervatívnej intenzívnej liečby.

Priebeh ochorenia 

18 ročný pacient prijatý na chirurgické oddelenie s bolesťami brucha a opakovaným zvracaním. Noc pred prijatím požil neurčité množstvo alkoholu, pri ceste domov spadol a udrel si pravý hrudník, pravý bok a brucho. 

Laboratórne výsledky pri prijatí

Bilirubín celkový: 26,6 umol/l, AST: 2,39 ukat/l, ALT: 3,75ukat/l, AMS v moči: 120,9 ukat/l, AMS v sére: 1,02 ukat/l, Leukocyty: 13,08 G/l

USG brucha pri prijatí

Pod kaudálnym okrajom pečene pozorovať prítomnosť malého množstva voľnej tekutiny. Pod hlavou pankreasu prítomné ložisko veľkosti asi 10 x 6 cm, ohraničené stenou hypoechogénne až anechogénne.

Laboratórne výsledky na 3. deň hospitalizácie

Bilirubín celkový: 22,8 umol/l, AST: 1,18 ukat/l, ALT: 2,36 ukat/l, AMS v moči: 254,9 ukat/l, AMS v sére: 20,89 ukat/l, Leukocyty: 10,1 G/l  

Kliniský stav

Pacient je stabilizovaný, infuzna liečba, nasogastrická sonda, peristaltika prítomná slabšia, brucho plnšie, stena voľná, citlivá v epigasttriu na dotyk. Bez defanzu.

USG brucha na tretí deň hospitalizácie

Oproti predchádzajúcemu vyšetreniu progresia USG nálezu. V perihepatálnom priestore voľná tekutina vo väčšom množstve. Viac sa jej nachádza v perilienálnom priestore, medzi črevnými kľučkami a v malej panvy. Indikované CT vyšetrenie v inom nemocničnom zariadení. Po potrebnej príprave prevezený na CT vyšetrenie v doporovode lekára vozidlom RZP.

CT vyšetrenie

Poukazuje na traumatické zmeny parenchymu pečene (lacerácia). Kolekcie voľnej tekutiny (20 HU) perihepatálne, perisplenicky, v subhepatálnom priestore. Bilaterálne zatečenie až do priestoru malej panvy. Možné minimálne množstvo tekutiny subkapsulárne v oblasti dolného pólu pravej obličky.

Pacienta na CT vyšetril aj službukonajúci chirug príslušného zariadenia a indikoval konzervatívny postup. Pacient sa vrátil z CT na naše pracovisko.              

Indikácia k revízii dutiny brušnej

Klinicky nález takmer bez zmeny, brucho sa zdá byť plnšie. Vzhľadom na nález CT, väčšie množstvo tekutiny a anamnetsický údaj o páde na schodoch indikujem revíziu dutiny brušnej. Aj keď obsah dutiny brušnej je riedka tekutina nevieme posúdiť množstvo prímesy krvi, možnej žlče (poranenie pečene) a výpotku pri pankreatitide. Indikujem revíziu dutiny brušnej.                                                                                                           

Nález pri laparotómii a revízii brušnej dutiny

1,5 až 2 litre krvavo zriedenej tekutiny v BD. Na konvexite heparu nad žlčníkom hematóm priľnutý k pečeni na ploche asi 10x5 cm, ktorý pokračuje smerom dozadu. Početné Balcerové nekrózy na veľkom omente. Hematóm a ruptúra retroperitonea v oblasti lig. Treitz. Slezina, žalúdok, duodénum bez hematómu. Krvavo sfarbený výpotok v omentálnej burze. Zdurený edematózny pankreas s početnými Balcerovými nekrózami, bez hematómu a lacerácie. Retroperitoneálny hematóm okolo pravej obličky, ktorý končí pred duodenom.

 Obr. č.1 : Hematóm na konvexite pravého laloka pečene

 Obr. č. 2 : Roztrhnuté peritoneum a hematóm v retroperitoneu pri Treitzovom ligamente

Obr. č. 3 : Baltzerové nekrózy na omente

Intervencia pri laparotómii a revízii brušnej dutiny

Toaleta brušnej dutiny

Sutura retropritonea regionálneho ligamenta Treitzi. Spongostan, Surgicel ku koagulu na pečeni. Zavedená duodenálna sonda až do D3. Drenáž brušnej dutiny. Infúzna liečba. Claforan 4 g

Pooperačný priebeh

Pooperačný priebeh bez komplikácii. Klinický a laboratórny nález sa v priebehu hospitalizácie normalizuje. Pacient na 22. deň hospitalizácie prepustený do domáceho liečenia. Doporučená diéta.  

Diskúzia

Akútna pankreatitida po požití väčšieho množstva alkolických nápojov nie je zriedkavou chorobou. Aj exacerbácie chronických pankreatitíd a alkoholikov sú časté po požití alkoholu. U mladých jedincov na hranici dospelosti po prvých skúsenostiach s pitím alkoholu je však zriedkavou chorobou. Vznik pankreatidy po tupom poranení brucha je však automaticky spájaný s úrazom. Ak je koincidencia požitia alkoholu a tupé poranenie brucha je ťažko exaktne určiť príčinu. Vzhľadom na klinický stav pacienta ľahšie sa rozhoduje k revízii dutiny brušnej ak je v anamnéze tupé poranenie brucha. Určité množstvo tekutiny pri neúrazovej pankreatide je takmer pravidlom a nevyžaduje hneď revíziu a toiletu dutiny brušnej. Aj odsatie väčšieho nožstva výpotku z dutiny brušnej a burza omentalis najmä s vyšším obsahom amyláz je úľavou a zlepšuje priebeh hojenia. Preto indikácia na revíziu dutiny brušnej s klickými známkami akútnej pankreatitidy je prísne individuálna. Rozhodovanie nám uľahčí anamnéza súčasného poranenia brušných orgánov na CT vyšetrení alebo aj údaje o tupom poranení brucha. Na dobre vybavenom laparoskopickom pracovisku so skúsenym tímom je rozhodovanie ešte ľahšie a opearačná záťaž minimálna.

Záver

Vznik akútnej pankreati u mladých jedincov po požití alkoholu nie je častý. Nemusia si však pamätať vzhľadom na stav opilosti rôzne pády a bitky a pod. To je možný zdroj tupého poranenia brucha a okrem pankresu aj iných orgánov. Nie je však dôležité či príčinou pankreatitidy je požitie alkoholu alebo úraz. Klinický nález a priebeh ochorenia, laboratorné nálezy, USG, CT sú indikáciou na revíziu najmä ak je v anmnéze aj možné tupé poranenie brucha. Pri ťažkom rozhodovaní,  prikláňam sa k revízii dutiny brušnej s drenážou.

Literatúra

Asimos A.W., Gibbs M.A., Marx J.A., Jacobs D.G., Ervin R.J., Norton H.J., Thomason M.: Value of point-of-care blood testing in emergent trauma management. The Journal of Trauma: Injury, Infection and critical care 2000;48;6;1101-1107

Chrysos E., Athanasakis E., Xynos E.: Pancreatic trauma in the adult: current knowledge in diagnosis and management. Pancreatology 2002;2;365-378

Kitka M.,Morochovič R., Cibur P. Izolovaná kompletná ruptúra pankreasu. Rozhl.Chir.2002; 81; 6; 308-311

Kouchi K., Kanabe M., Yoshida H., Iwai J., Matsunaga T., Ohtsuka Y., Kuroda H., Hishiki T., Ohnuma N.: Nonoperative management of blunt pancreatic injury in childhood. Journal of Pediatric Surgery 1999;34;11;1736-1739