Pakĺby v diafyzárnej a suprakondylickej oblasti stehnovej kosti patria k relatívne zriedkavým komplikáciám liečby zlomenín. V práci sme poukázali na prípad pacientky so súbežným výskytom ipsilaterálnych pakĺbov v diafyzárnej aj suprakondylickej časti stehnovej kosti, ktoré boli úspešne liečené pomocou retrográdneho femorálneho klinca a kostného štepovania.

Lacko M., Sidor Z., Gharaibeh A., Vaško G.

 Úvod

Výskyt pakĺbov stehnovej kosti v diafyzárnej časti po zavedení moderných zaistených intramedulárnych klincov výrazne poklesol. Ich výskyt je udávaný v rozmedzí 2% až 8%, podľa typu použitej osteosyntézy. Riziko vzniku pakĺbu v suprakondylickej časti stehnovej kosti je 3 až 6% (1). Čo sa týka ich absolútnej početnosti sú zriedkavé, no liečba suprakondylárnych pakĺbov je veľmi problematická, vzhľadom na ťažkosti pri stabilizácii distálneho fragmentu, obvykle v teréne výraznej kostnej atrofie (2).

Súbežný výskyt ipsilaterálneho pakĺbu v diafýze aj suprakondylickej časti stehnovej kosti patrí k veľmi zriedkavým komplikáciám liečby zlomenín stehnovej kosti. V tejto práci uvádzame prípad úspešnej liečby pacientky s takouto komplikáciou.

74-ročná pacientka, ktorá pre zlomeninu ľavého proximálneho femoru v roku 1995 podstúpila intramedulárnu osteosyntézu podľa Endera na inom pracovisku. V roku 2000 pre migráciou osteosyntetického materiálu bola vykonaná extrakcia dvoch Enderových prútov. Tretí prút ponechaný in situ. V roku 2008 pacientka po páde na ľavý bok utrpela zlomeninu diafýzy ľavej stehnovej kosti, pre ktorú na tom istom pracovisku vykonaná extrakcia posledného Enderového prútu a osteosyntéza podľa Endera pomocou 3 intramedulárnych prútov. Peroperačne došlo ku vzniku suprakondylickej zlomeniny ľavej stehnovej kosti, v mieste vstupu Enderových prútov. Táto zlomenina bola riešená konzervatívne, vysokou cirkulárnu sadrovou fixáciou.

V roku 2009 bola pacientka vyšetrená na našom pracovisku. V klinickom náleze bola zistená patologická hybnosť v distálnej časti ľavého stehna, v podkoží hmatné vycestované Enderove prúty, dezaxácia a skrátenie ľavej dolnej končatiny o 3 cm. Pacientka nebola schopná chôdze so zaťažovaním ľavej dolnej končatiny pre nestabilitu a bolesť, ktorá bola hodnotená na vizuálnej analógovej škále hodnotou 8 z 10. Po röntgenologickom vyšetrení bola konštatovaná diagnóza pakĺbu v diafyzárnej a v suprakondylickej časti ľavej stehnovej kosti po osteosyntéze tromi Enderovými prútmi zavedenými retrográdne cez mediálny kondyl stehnovej kosti. Zlomenina v oblasti ľavého proximálneho femoru bola zhojená (obr.1).

Pacientka podstúpila na našom pracovisku v máji 2009 operáciu, pri ktorej extrahované Enderove prúty, vykonaný debridement pakĺbu v suprakondylickej časti stehnovej kosti z redukovaného mediálneho a laterálneho prístupu, osteosyntéza retrográdnym femorálnym klincom, ktorým bol stabilizovaný aj diafyzárny pakĺb (obr.2). Výkon v oblasti suprakondylárneho pakĺbu bol doplnený autológnou spongioplastikou.

Pooperačne počas 12 týždňov pacientka odľahčovala ľavú dolnú končatinu a chodila s oporou dvoch nemeckých balí. Po 6 mesiacoch od operácie bola pacientka schopná plne zaťažovať ľavú dolnú končatinu s oporou 1 francúzskej barle. Bolesť v oblasti ľavého kolena bola pacientkou stanovená hodnotou 2 z 10 podľa vizuálnej analógovej škály. Ortopedickou obuvou bolo korigované 4 cm skrátenie ľavej dolnej končatiny. Röntgenologicky vykazovali oba pakĺby známky zhojenia (obr.3).

Metódou liečby pri zlomeninách diafýzy stehnovej kosti je osteosyntéza zaisteným intramedulárnym klincom. Pri vzniku pakĺbu v diafyzárnej časti femoru existuje niekoľko možností jeho riešenia - dynamizácia osteosyntézy, kostné štepovanie, výmena intramedulárneho klinca, dlahová osteosyntéza.

Dynamizácia osteosyntézy je považovaná za nespoľahlivú metódu liečby pakĺbov, hlavne po kominutívnych zlomeninách diafýzy femoru. Dynamizácia je spojená so signifikatnou instabilitou, ako aj so skrátením femoru (3,4,5).

Samotné kostné štepovanie umožňuje zhojenie pakĺbu asi len v 50% prípadoch (3). Preto sa používa na stimuláciu kostného hojenia takmer výhradne v kombinácii s inou procedúrou.

Preferovanou metódou liečby pakĺbov diafýzy stehnovej kosti, obzvlášť po priečnych alebo krátkych šikmých zlomeninách, je výmena intramedulárneho klinca. Odporúča sa použiť klinec s priemerom väčším aspoň o 2mm ako bol predošlý klinec (6,7). Úspešnosť zhojenia pakĺbu touto metódou sa udáva v rozmedzí 53% až 78% po prvej výmene intramedulérneho klinca a 87% až 95% po druhej výmene (5). Nižšia úspešnosť zhojenia pakĺbov je spájaná s nedostatočnou rotačnou stabilitou intramedulárnej osteosyntézy pri kominutívnych, špirálovitých zlomeninách a pri zlomeninách v distálnej tretine diafýzy femoru (8,9).

Obr.1 Predoperačný röntgenologický nález        Obr.2 Pooperačný röntgenologický nález

Pri neúspechu liečby diafyzárnych pakĺbov metódou výmeny klinca je možná opätovná výmena klinca, prípadne v kombinácii s kostným štepovaním alebo použitie dlahovej osteosyntézy s kostným štepovaním, pri ponechaní alebo po extrakcii intramedulárneho klinca (5,10,11,12).

Pakĺby v suprakondylickej časti femoru sú zriedkavé. Zvýšené riziko vzniku týchto pakĺbov je spájané s konzervatívnym spôsobom liečby suprakondylických zlomenín femoru, ako aj po operačnej liečbe otvorených, kominutívnych zlomenín alebo pri infekčných komplikáciách po operačnej liečbe (13). Častým súbežným nálezom sú nedostatočná kvalita mäkkých tkanív a kosti, krátky distálny fragment, stuhnutosť v kolennom kĺbe, čo sú faktory, ktoré výrazne komplikujú liečbu.

Zvyčajne sa pri ich riešení používa dlahová osteosyntéza, či už s použitím jednej alebo dvoch dláh, v kombinácii s kostným štepovaním. Tento spôsob liečby je relatívne často komplikovaný, napríklad perzistenciou pakĺbu, kontraktúrou v kolenom kĺbe alebo osovou deformitou (2,13). Ďalšou možnosťou je použitie retrográdneho intramedulárneho klinca. Koval a spol. nedoporučujú použitie retrográdneho klinca pri liečbe pakĺbov v suprakondylickej oblasti femoru pre vysokú mieru zlyhania osteosyntetického materiálu (14). Zlyhanie retrográdneho klinca zaznamenali v 9 zo 16 prípadoch. Na druhej strane, Wu publikuje výsledky liečby 21 suprakondylických pakĺbov po dlahovej osteosyntéze pomocou retrográdneho klinca a spongioplastiky s mierou zhojenia 88,9% (15).

Použitie antegrádneho femorálneho klinca je spojené s veľkou mierou zlyhania pre nedostatočnú fixáciu v distálnom fragmente (16).

Medzi menej obvyklé možnosti liečby pakĺbov v tejto lokalite patria transartikulárna intramedulárna fixácia pri veľmi krátkych distálnych fragmentoch, použitie vonkajšieho fixátora, artrodéza kolenného kĺbu, prípadne pri pokročilých artrotických zmenách v kolennom kĺbe implantácia revíznej totálnej endoprotézy (1).

V práci sme poukázali na prípad pacientky so súbežným výskytom ipsilaterálnych pakĺbov v diafyzárnej aj suprakondylickej časti femoru, ktoré boli úspešne liečené menej invazívnym spôsobom, použitím retrográdneho femorálneho klinca a kostného štepovania.

7. Webb, L.X., Winquist, R.A., Hansen, S.T.: Intramedullary nailing and reaming for delayed union or nonunion of the femoral shaft. A report of 105 consecutive cases. Clin Orthop Relat Res, 212: 133-141, 1986.

8. Johnson, K.D., Tencer, A.F., Blementhal, S., August, A.,Johnston, D.W.: Biomechanical performance of locked intramedullary nail systems in comminuted femoral shaft fractures.Clin Orthop Relat Res, 206: 151-161, 1986

9. Weresh, M.J., Hakanson, R., Stover, M.D., Sims, S.H., Kellam, J.F., Bosse, M.J.: Failure of exchange reamed intramedullarynails for ununited femoral shaft fractures. J Orthop Trauma,14: 335-338, 2000.

10. Ueng, S.W., Shih, C.H.: Augmentative plate fixation for the management of femoral nonunion with broken interlocking nail. J Trauma, 45: 747-752, 1998.

13. CHAPMAN, M.W., FINKEMEIER, CH.G : Treatment of Supracondylar Nonunions of the Femur with Plate Fixation and Bone Graft. J Bone Joint Surg Am.,81:1217-28, 1999.

15. Wu, C.C.: Retrograde dynamic locked nailing for femoral supracondylar nonunions after plating. J Trauma.;66(1):195-9, 2009.